本人情况

姓名

性别

出生年月

（２寸免冠近照）

民族

学号

入学时间

安顺学院                 系              专业

高中毕业学校

高考总分

曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭户口

A、城镇       B、农村

家庭人口数

家庭年总收入

人均年收入

收入来源

家庭住址、邮编

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作（或学习）单位

全国高等教育统一考试成 绩

准考证号

语文

数学

英语

综合（理，文）

总分

本人保证以上情况属实有效。

                     申请人签名：               年   月   日

申请资助理由：

申请人签名                   年    月    日

系意见

学校意见

邓廷琮教育基金评审委员会意见：

签章：                   年    月    日